查加斯病

流行病学：本病流行于拉丁美洲，南、北纬42°之间的热带地区。本病患者以居住条件差的农村地区为主。约有1亿人受威胁，受染者约有1600万～1800万人口。流行区中以巴西、阿根廷、智利、委内瑞拉、玻利维亚、巴拉圭与乌拉圭的贫苦农民受染为多。据WHO调查该地因本病致死者每年达5万人。

    1.传染源  凡是有克氏锥虫血症的人或动物均为传染源。在玻利维亚饲养豚鼠作为食用，因而豚鼠是该地区的一个主要传染源。其贮存宿主为狗、猫、犰狳、负鼠以及啮齿类、猴、貉、蝙蝠、食蚁兽和猪。

    2.传播途径  嗜血锥蝽是本病的传播媒介，它分九个属。锥蝽受染后则终身(2年)传播本病。此虫昼伏夜出，咬人吸血，多咬人的面部，所以锥蝽粪便内锥虫除经叮咬的皮肤伤口外，也很易污染眼、口、鼻黏膜。也可经污染的注射器、实验室意外、母乳、胎盘以及输血感染。1990年有人报道在玻利维亚曾对七个血库进行克氏锥虫的血清学检测，其抗体阳性率平均达28%(4.9%～51%)，故作者提出对供血者必须给以严格控制。

    3.易感人群  为青、幼年，其中80%的患者是在幼年感染的。

病因：克氏锥虫是于1909年由巴西人Chagas在患儿血内发现的一种原虫。其生活史中有锥鞭毛体与无鞭毛体两种形态(图1)。在哺乳动物血液内为锥鞭毛体，长20μm，体形呈C字或镰刀形(图2)，具有与虫体等长的波动膜和自由摆动的鞭毛，核居中央，动基质明显，位于核的后端。本虫在血液中不进行分裂。进入内皮及组织细胞后，即失去鞭毛及波动膜，并变圆或卵圆呈无鞭毛体，其直径为3～5μm，此期经多次二分裂，生成数百个虫体，并在细胞内转变为小而活动的锥鞭毛体，充满于细胞中形成假囊，囊破后锥鞭毛体释入周围组织，可侵入其他细胞或释入血循环，并再侵入内皮及组织细胞内分裂繁殖。具有虫血症的人或动物被嗜血锥蝽(triatoma sanguisuga)叮咬后，锥虫被吸入锥蝽体内，并在其中肠内繁殖经8～10天即由无鞭毛体(amastigote)变成上鞭毛体 (epimastigote)，最后变成有感染性的循环后期锥鞭毛体(metacyclic trypomastigote)，聚集在后肠随粪便排出。锥蝽叮咬人时，常有同时排稀便的习性，粪便中的锥虫随搔痒进入皮内或眼、口、鼻黏膜内，在局部细胞内形成假囊，并进行以上生活周期。

发病机制：锥虫在入侵部位的细胞内迅速繁殖形成假囊。假囊破裂后释放抗原及毒性物质，在该处引起严重炎症反应，呈中性粒细胞、淋巴细胞浸润以及明显的间质水肿，形成硬结即南美洲锥虫肿(chagoma)。此时附属淋巴结的细胞内也有假囊形成及炎症反应。如由眼结膜入侵，则单侧眼睑及眼周水肿、充血及附属淋巴结肿大，即Romana征。其病变以淋巴细胞浸润和肉芽肿为特点。

    本病可分急性期、隐匿期(或称未定期)及慢性期。急性期虫血症显著，锥虫在多种器官和组织细胞内繁殖并播散，主要侵犯心肌、横纹肌和网状内皮细胞，使之产生炎症，主要为中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润引起心肌炎及心内膜炎。心肌纤维和传导组织可见坏死。早期心肌坏死与虫体寄生有关。随病程发展，炎症弥漫，间质水肿，致使无虫寄生的心肌也可见有坏死。心脏神经节的神经元和其他外周神经元，如消化道的Auerbach神经丛均可出现坏死。多数患者急性期可缓解进入隐匿期，此期无症状，但仍有低虫血症，可持续多年，甚至终身。此期中20%～40%可发展为慢性期，可见淋巴细胞和单核细胞浸润。此阶段心肌、消化道神经丛与血内很难找到锥虫。心肌内有纤维化，心脏肥大，房室腔扩张，心尖部偶呈动脉瘤样突起与血栓形成，以及二尖瓣、三尖瓣功能性关闭不全。食管扩张和结肠扩张并延长，是胃肠型的特征，乃因其神经元受损所致。关于巨食管、巨结肠等多见于巴西患者，相对之下，在巴西以外的患者则罕见。

    近年来，发现克氏锥虫的病变具有自身免疫性质。PCR检测发现，克氏锥虫与宿主的心肌组织具有共同的抗原特性，激发机体产生自身抗体，引起心肌损伤。还证明患者血液中存在与外周神经的神经鞘(sheath of Schwann)发生反应的抗体。此外在体外培养中证明Chagas病患者的T细胞能损伤人的心肌细胞。

    Chagas病可引起消化道壁内神经元破坏，引起消化道运动功能障碍。

    1.食管运动　Chagas病患者常有胸痛、反流、吞咽困难等表现。研究发现此病的食管运动异常表现为食管清除力降低，食管蠕动减弱或消失，食管下括约肌压力减低、食管排空障碍。

    2.胃运动　研究证实在Chagas病患者胃内充人100～700ml气体，其胃内压明显高于正常对照组，表明胃近端容纳舒张功能减退。Chagas病胃运动异常还表现为胃液体排空加快、固体排空减慢。

    3.小肠和结肠运动　Chagas病患者消化间期运动复合波(MMC)周期缩短，MMCⅢ相持续时间延长，伴有消化道病变的Chagas病患者MMCⅢ相移行速率明显慢于不伴消化道病变的Chagas病。

    Chagas病远端小肠转运减退，口-盲肠通过时间延长。

临床表现：急性期临床症状有发热、头痛、乏力、腹泻、腹痛、呕吐等，还可出现心悸、气促及脑膜炎症状，体征包括淋巴结肿大以及肝脾肿大等。

    慢性期主要病变为心肌炎及食管、结肠的肥大扩张，临床表现为心慌、心前区不适、胸痛、反流、吞咽困难、便秘等。

鉴别诊断：临床表现的南美洲锥虫肿或Romana征应与昆虫叮咬作鉴别。未发现侵入途径者，应除外传染性单核或淋巴细胞增多症，及其他原因引起的心内膜炎和脑膜脑炎。慢性心肌病应与心肌缺血、高血压、其他心肌病与心包渗出液进行鉴别。病原体克氏锥虫应与让氏锥虫(T．rangeli)作鉴别。T．rangeli是一种非致病血液内锥虫，中美与南美洲在人体内也可找到。通常可采用数种血清学试验方法进行鉴别。

治疗：急性期感染可用硝基呋喃腙(nifurtimox)治疗，儿童患者每天15～20mg；成人患者以每天8～10mg开始，逐渐增加至每天15mg，连续用药90～120天为一疗程。一天剂量宜分4次服用。也可用苄硝唑(benznidazole)，其疗效与前者相似，口服剂量为每天5mg/kg，60天为1疗程。慢性期患者主要针对并发症，进行对症治疗。对有消化道运动障碍患者，可试用促动力药物。

预后：急性期预后取决于患者年龄和感染程度。先天性患儿、幼儿及免疫抑制患者死亡率最高。心肌炎及脑膜脑炎常招致死亡。慢性心脏型患者心脏肥大、心力衰竭、严重心律失调等均预后不良。心力衰竭或血栓栓塞均可致死。慢性期患者死亡可能由于营养不良、食管内容物吸入或急性肠梗阻。

预防：改善住所，消灭锥蝽栖息地。住房内及其外周定期喷杀锥蝽药物以便控制传播媒介。建立良好卫生习惯，晚间将所有动物，特别是犬从住房中驱除出去。并尽量消灭动物贮存宿主，孕妇应加强锥虫的检查，药物治疗急性早期与不定期孕妇患者和她们的新生儿。供血员于供血前，应用血清学方法(两种)检测抗体，筛除感染。将有感染性血液，于使用前加结晶紫(crystal violet)0.25g/L，置于4℃电冰箱内24h杀死锥虫后，才可安全使用。个人防护可用蚊帐防止锥蝽叮咬。